Parches transdérmicos anticonceptivos: evaluación de tecnología sanitaria / Contraceptive transdermal patches: health technology assessment

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción es un derecho, y es obligación del Estado garantizar el acceso a métodos anticonceptivos efectivos, seguros y de calidad. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria sobre los parches anticonceptivos transdérmicos. MÉTODOS: Un equipo multidisciplinario e independiente designado por el Comité Provincial de Biotecnologías de Neuquén buscó información epidemiológica, regulatoria y evidencias científicas sobre eficacia, seguridad y adherencia. Se analizó y sistematizó siguiendo metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español). RESULTADOS: El único parche autorizado en Argentina para su comercialización libera 33,9 µg/día de etinilestradiol y 203 µg/día de norelgestromina. Su prospecto en Argentina, EE.UU. y Europa lo asocia al doble de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa si se compara con las píldoras anticonceptivas que provee el Estado. Esto coincide con resultados de estudios de cohortes de alta calidad. Los parches proveen similar eficacia anticonceptiva a corto plazo, pero con altas tasas de abandono en el seguimiento. La Organización Mundial de la Salud no los ha incluido en su listado de medicamentos esenciales. Los parches son más costosos que otros métodos disponibles. DISCUSIÓN: Sobre la base de los principios de beneficencia, no maleficencia, de precaución y de proporcionalidad, no se recomienda la incorporación de parches.(AU)

INTRODUCTION: Contraception is a right, being an obligation of the State to guarantee access to effective, safe and quality contraceptive methods. A health technology assessment was carried out on transdermal contraceptive patches. METHODS: A multidisciplinary and independent team appointed by the Provincial Biotechnology Committee of Neuquén searched for epidemiological and regulatory information and scientific evidence on efficacy, safety and adherence. It was analyzed and systematized following the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) methodology. RESULTS: The only patch authorized for commercialization in Argentina releases 33.9 µg/day of ethinylestradiol and 203 µg/day of norelgestromin. Its package insert in Argentina, the US and Europe highlights that the risk of venous thromboembolic disease is twice as high compared to the contraceptive pills provided by the State. This is consistent with results from high-quality cohort studies. Patches provide similar short-term contraceptive efficacy, but with high dropout rates at follow-up. The World Health Organization has not included them in its list of essential medicines. Patches are more expensive than other available methods. DISCUSSION: Based on the principles of beneficence, non-maleficence, precaution and proportionality, the incorporation of patches is not recommended.(AU)

Contraceptivos injetáveis acetato de medroxiprogesterona + cipionato de estradiol (25mg + 5mg) e algestona acetofenida + enantato de estradiol (150 mg + 10mg) para mulheres em idade fértil / Injectable contraceptives medroxyprogesterone acetate + estradiol cypionate (25mg + 5mg) and algestone acetophenide + estradiol enanthate (150mg + 10mg) for women of childbearing age

INTRODUÇÃO: Estima-se que metade das gestações ocorram sem planejamento, em todo o mundo. Como consequência, aumenta também a chance de aborto, com incremento estimado de 51 para 61 por 1.000 mulheres entre 1990-1994 e 2015-2019. A contracepção com métodos modernos é considerada uma estratégia custo-efetiva e fundamental para alinhamento entre a possível vontade de ter filhos e outros determinantes que impactam na escolha das pessoas envolvidas. Os métodos contraceptivos podem ser classificados em tradicionais ou modernos, de curta ou de longa duração, sendo considerados, de forma geral, como métodos tradicionais a abstinência sexual e os comportamentais. Os métodos modernos de ação curta são os orais, injetáveis, preservativos e diafragmas; e os métodos modernos de ação prolongada, DIU e implantes. Os anticoncepcionais injetáveis, quando combinados, contêm além do progestogênio sintético, um éster de estrogênio natural ­ o estradiol, diferentemente dos estrogênios sintéticos presentes nos anticoncepcionais orais. A posologia desses anticoncepcionais pode ser mensal, bimestral ou trimestral dependendo da sua composição e em relação aos orais po

Implante subdérmico liberador de etonogestrel 68 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade / Etonogestrel-releasing subdermal implant 68 mg for contraception in women aged 15 to 19 years

Contexto: Anticoncepção é a prevenção da gravidez, por meio da impossibilidade da fertilização. A garantia de acesso a métodos anticoncepcionais é fundamental para assegurar o bem-estar e a autonomia das mulheres. Diversos eventos podem estar associados a uma gravidez indesejada, tais como indução de aborto por métodos clandestinos, complicações durante a gestação, ansiedade e depressão pós-parto. Como consequência, há impacto na organização e gestão dos serviços de saúde e de seus recursos. Estima-se que cerca de dezessete milhões de abortos induzidos foram realizados no Brasil entre 1996 e 2012, com média anual próxima a um milhão. Quando a gravidez ocorre na adolescência, são maiores os riscos de nascimentos prematuros e de recém-nascidos com baixo peso. Se esta é indesejada, pode desestruturar a vida da mulher em um período determinante para sua formação subjetiva e material. O direito ao planejamento familiar é garantido constitucionalmente e regulamentado pela Lei 9.263/96. Dentre as ações de competência do SUS, está o fornecimento de métodos anticoncepcionais. Atualmente, o SUS disponibiliza os métodos hormonais (oral combinado, minipílula, de emergência, injetável mensal e injetável trimestral), de barreira (diafragma e preservativos masculino e feminino) e intrauterino (dispositivo com cobre). As adolescentes podem usar a maioria dos métodos anticoncepcionais disponíveis, sendo uns mais adequados que os outros. O uso do preservativo deve ser sempre estimulado, por proteger contra doenças sexualmente transmissíveis. Este método pode ser associado a outro. A escolha do método deve ser livre e informada, respeitando os critérios clínicos. Salvo condições clínicas específicas, os anticoncepcionais hormonais podem ser utilizados por adolescentes. No entanto, recomenda-se evitar aqueles contendo somente progestogênio (minipílula ou injetável trimestral), pelo risco aumentado de diminuição da calcificaçã o óssea. Os anticoncepcionais de emergência são indicados para adolescentes, apesar de serem compostos por apenas progestógeno, respeitado o uso em caráter de excessão. Em adolescentes nulíparas, o uso de dispositivo intrauterino deve ser utilizado com cautela, devido ao risco de expulsão e de infecções.Evidências científicas: A taxa de recorrência de gravidez em adolescentes que utilizam IS-ENG demonstra tendência de ser menor em relação a outros métodos, para 12 meses ou 24 meses de acompanhamento. A gravidez recorrente ocorre em momento mais tardio em mulheres que utilizaram IS-ENG em relação a outros métodos. As mulheres em uso de IS-ENG permanecem mais tempo utilizando este método. Discussão: As evidências científicas apresentadas pelo demandante compreendiam populações distintas daquela pretendida ao formular a pergunta estruturada norteadora do estudo e da incorporação solicitada. Além disso, os grupos comparadores dos estudos foram formados por participantes que utilizaram diversos métodos, não permitindo avaliar se o IS-ENG é especificamente mais efetivo em relação a alguma tecnologia já incorporada no SUS. A avaliação econômica apresentada pelo demandante, demonstrou que existe um benefício na utilização do IS-ENG, mas que existe um custo mais elevado quando comparado à mini-pílula hormonal, à pílula combinada e à injeção trimestral. O impacto orçamentário foi revisado para que sejam considerados apenas os gastos com os métodos anticoncepcionais, de modo a estimar o investimento necessário do Ministério da Saúde para a incorporação. Decisão: Não incorporação do sistema subdérmico liberador de etonogestrel 68 mg para anticoncepção em mulheres de 15 a 19 anos de idade, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE/MS nº 12, de 11 de abril de 2016, publicada no Diário Oficial da União nº 69 de 12 de abril de 2016.

Anovulatorios orales conteniendo etinil estradiol 20microgramos mas gestodeno 75microgramos / Oral anovulators containing ethinyl estradiol 20micrograms plus gesturedeno 75micrograms

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción, es única entre las intervenciones médicas en cuanto a sus beneficios potenciales en la salud de las mujeres, pero además juega un rol central en los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres ya que permite el libre ejercicio de sus capacidades en ambos planos(el sexual y el reproductivo). La posibilidad de espaciar y de planear el número de embarazos usando métodos eficientes y seguros tiene consecuencias positivas sobre la salud de las mujeres, reduce la mortalidad materna promueve la mejora en la salud de las mujeres ,al espaciar los embarazos, mejora la salud y la sobrevida de los niños, da libertad y calidad de vida. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Los anovulatorios orales son compuestos por derivados sintéticos de hormonas ováricas estrógenos y Progesterona. Las preparaciones combinadas en la Argentina en su mayoría contienen una asociación entre Etinil Estradiol, que históricamente va de 50 microgramos a 20 microgramos combinado con un progestágeno. Hoy la mayoría de las presentaciones contienen 30 microgramos (0,030mg) o 20 microgramos (0,02mg) de Etinil Estradiol. Los progestágenos suelen ser agrupados según su orden de aparición en el mercado como de primera ,2da, tercera y cuarta generación. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA: Dos investigadores realizaron un proceso de búsqueda bibliográfica en forma independiente. Se realizó una búsqueda en las bases de datos y buscadores detallados a continuación (Medline, Lilacs, Cochrane, Universidad de York, HTAi, OMS, Tripdatabase) además de buscadores genéricos de Internet como Google académico, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Agencias nacionales e internacionales reguladoras de alimentos y medicamentos, Repositorios de Guías de Práctica Clínica como en GIN y NGC y sitios específicos de Guías de salud reproductiva como NICE, RCOG y FSRH , ACOG y SOGC. Se buscaron boletines independientes de medicamentos para reportes de seguridad y efectividad (sitios detallados más abajo). Se realizó además una búsqueda del precio de la tecnología en Kairos web (www.kairos.com) el día 31/03/2015. Con respecto a la cobertura dentro de los sistemas de salud, se investigó en el sistema Inglés (NHS), Canadiense, Español, entre otros. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español o portugués a los que se pueda tener acceso a texto completo, sin restricción de fecha de publicación. Se excluyeron textos en otro idioma y los que no se pudiera acceder a texto completo. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis de estudios controlados y randomizados, y también de estudios que pudieran aportar información sobre la seguridad como estudios de cohortes y casos y controles; Evaluaciones de tecnologías sanitarias, Guías de Práctica Clínica e informes de seguridad fueron también específicamente buscados. La búsqueda se realizó hasta marzo de 2015. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS: El riesgo de trombosis en mujeres que toman anticonceptivos es pequeño pero estadísticamente significativo, y al proyectar el uso de estos medicamentos que son los más vendidos y utilizados en el mundo, en mujeres jóvenes y sanas, adquiere gran importancia para la salud pública. Los anticonceptivos combinados con progestágenos de 3o generación muestran una efectividad similar a los de 2o con un mayor riesgo relativo de eventos trombóticos cercano al 70%. Además muestran un gradiente de dosis-respuesta para trombosis. Los anticonceptivos conteniendo etinilestradiol 20 mcg no mostraron diferencias en riesgo trombótico comparados con los de etinilestradiol 30 mcg. Sin embargo las dosis de 20 mcg de etinilestradiol se vieron asociados a un mayor riesgo de sangrado que las de 30 mcg, lo que podría asociarse a mayor discontinuidad del tratamiento, aunque esto debe ser estudiado en mayor profundidad. El contexto del análisis debe ser especialmente tenido en cuenta, por lo que implica una muerte evitable en mujeres jóvenes en edad reproductiva, las prioridades en Salud Pública como son los objetivos del milenio enfocando particularmente en la salud reproductiva. Es allí donde un pequeño aumento en la mortalidad no puede ser aceptado bajo ninguna circunstancia, mientras existan alternativas equivalentes en efectividad con menor riesgo de tromboembolismo. Tampoco se observa un beneficio económico, ya que estos anticonceptivos de Etinilestradiol 20 mcg + Gestodeno son 4,5 veces más costosos que los de Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestr el. No se discute que los beneficios de evitar un embarazo no planeado son reconocidos como un derecho de la mujer, y que el acceso a métodos anticonceptivos debe ser garantizado por los estados, como la OMS establece al colocar a los anticonceptivos orales combinados en su listado de medicamentos esenciales. Muchas de las guías de sociedades de ginecología insisten en describir que las decisiones que toman las mujeres en cuanto a la elección de un método anticonceptivo deben ser libres e informadas y que esa información debe incluir el riesgo de TVP de cada preparado y el riesgo individual de cada mujer. Sin embargo, los autores consideramos que, la responsabilidad de los estados en el caso de elecciones anticonceptivas es primero usar el principio de precaución ciudadana y que ampliar la canasta de anovulatorios en las condiciones descritas no es ampliar derechos. Es de destacar las bases del juicio iniciado en Francia por una mujer joven con tromboembolismo por anticonceptivos, donde la misma acciona contra el laboratorio así como contra el estado, por no respetar este principio. Los principios bioéticos de no maleficencia y el "primum non nocere" asi como el balance entre riesgos y beneficios obligan, a la luz de las evidencias científicas disponibles, a recomendar en contra de la utilización del Etinilestradiol 20 mcg + Gestodeno contando con Etinilestradiol 30 mcg + Levonorgestrel. CONCLUSIONES: 1) Prevenir los embarazos no deseados es un tema prioritario para Salud Pública, pero por tratarse de una medida preventiva y de uso masivo en la población, deben seleccionarse aquellas prácticas con un mejor balance riesgo/beneficio. 2) Todos los contraceptivos orales se asocian con un riesgo aumentado de trombosis venosa profunda y Tromboembolismo pulmonar. El tamaño del efecto depende del progestágeno usado y de la dosis de Etinil estradiol. 3) El riesgo absoluto en mujeres en edad reproductiva es bajo, pero los eventos adversos descriptos son graves con riesgo de vida por lo que es una preocupación su potencial ocurrencia en mujeres jóvenes y sanas. 4) La dosis de Etinil Estradiol menor de 50 microgramos tiene menor riesgo de eventos trombóticos, pero los estudios publicados no muestran diferencias entre los que poseen 30 y 20 microgramos. 5) Las preparaciones conteniendo 20 microgramos de Etinil Estradiol presentan una mayor frecuencia de sangrado por disrupción, lo que es atribuible a la baja dosis y al tipo de progestágeno 6) Los sangrados por disrupcion pueden resultar en mayor discontinuación de la anticoncepción y en embarazos no deseados 7) Las diferencias confirmadas en relación al tipo de progestágeno usado en las preparaciones anticonceptivas muestran un menor riesgo de trombosis para Levonorgestrel, Noretisterona y Norgestimato (ver tabla), presentando el gestodeno un aumento de riesgo de entre el 50% y 80% en los eventos trombóticos comparado con los anteriores.